事故调查与根源分析（精讲班）

事故调查和根源分析课程是为企业或政府的中高层管理人员、事故调查人员和安全专业人员而设计的。

事故调查和事故根源分析是管理技术培训课程。对事故的分析与调查是预防事故和减少损失。事故的另一面是为我们改进安全管理提供了机会，事故调查也不仅仅是寻找责任人，而是要分析和找出直接原因、间接原因和系统管理缺陷。本课程通过讲述基本概念、小组分析讨论和原理应用等形式，让学员充分理解“事故预防”的概念和原理，熟悉掌握调查工具和事故根源分析技术，掌握收集人证、物证、面谈、根源分析、制定纠正和预防措施等方面基本技巧;了解事故调查人员的任务和职责;能够参与、组织和领导相关的事故调查，起草、完成或审查审批事故调查报告。

课程安排：

第1天

上午(9:00-12:00)：

模块1：以“事”为鉴：从热点事故看当代事故的特点

案例分析：当代事故的特点

案例分析1：人因失误

案例分析2：系统可靠性

案例分析3：作业控制

案例分析4：坐以等死-应急响应

事故调查基本概念

术语及定义

为什么要进行事故调查

事故损失的估算

事故报告与管理要求

事故分类及调查级别划分

事故调查小组组成

下午(14：00-17:30)

模块2：事故引发机制及事故预防

事故致因理论

骨牌模型

奶酪模型

能量模型

传染病模型

基本原理

传统事故调查的缺陷

人本安全理念

什么是根源分析

通过根源分析创建学习型组织

第2天

上午(9:00-12:00)：

模块3：事故调查的过程与步骤

第一阶段：调查阶段

第一步：收集证据

事故现场管理

4P关键要素

与证人面谈技巧

第二步：整理证据

证据收集卡

填写证据收集卡

录像1

案例与练习1

第二阶段：分析阶段

第三步：进行根源分析

根源分析流程

根源分析技巧

分析事故关键因素：事件与状态

分析直接原因：行为、工具、设备及环境

分析间接原因：个人、组织

分析系统原因：PDCA与管理要素

录像2

案例与练习2

下午(14：00-17:30)

其它专项分析方法

变更分析法

方法概述

分析步骤

案例应用

防护屏障分析

方法概述

分析步骤

案例应用

事故树分析

方法概述

分析步骤

案例应用

第四步：制定改进措施

制定整改行动方案

直接原因：临时补救措施

间接原因：中长期整改措施

系统原因：系统改进措施

案例与练习3

第三阶段：整改阶段

第五步：编写事故调查报告

提出整改方案

编写事故调查与根源分析报告

第六步：跟踪整改进展

监测进展

确认与关闭

事故调查报告编制实操练习(教员带领、现场指导)

总结和分析

根源分析软件网络版简介

第3天

上午(9:00-12:00)：

模块4：国内外典型事故报告案例分析

国外典型事故报告案例分析

PipeAlpha案例DVD录像

Buncefield英国油库大爆炸案例

国内典型事故报告案例分析

高铁事故案例

四川钻井硫化氢泄露事故案例

讨论练习

海油内部事故案例分析讨论

模块5：事故事件管理系统与企业安全文化建设

事故事件管理系统基本要求

报告、调查并分析事故

事故调查重点在找出事故根源和/或系统缺陷

调查结果，采取整改和预防措施，追踪实施状况

企业还应具备的事故管理要求

事故事件管理系统与企业安全文化建设

企业安全系统化管理概述

战略

流程

实践

必须报告一切事故

鼓励员工报告事故

根源分析

追踪整改措施

持续改进

下午(14：00-17:30)

模块6：事故调查实操练习

§实操案例练习(教员带领、现场指导)

总结和分析